自深化医改步入深水区以来，卫生健康行业一直处于破解深层次体制机制障碍、增强高质量发展动力活力、着力解决人民群众就医用药急难愁盼问题的持续攻坚期。作为深化医改向纵深推进的基础支撑、“三医”协同发展和治理的关键枢纽，药品供应保障因涉及研发、生产、流通、采购、使用、医保报销等多个环节，一直被视为“最难啃的硬骨头”。改革再难也要向前推进。山东省县域医共体中心药房建设直面改革的艰巨性，试图在破解体制机制障碍、打破固化利益格局、提升药品供应保障能力、满足人民群众就近就便用好药需求等方面，因地制宜探索出实用、管用、好用的实招。

改革艰难 敢动真格

“不统一到厂家，不统一到具体产品，用药目录就不算真正的统一。”坊间一直流传着这样一句话。它不仅体现了县域医共体用药目录统一到商品名的重要性，也反映了这项工作的艰难程度。以1家牵头单位和10家成员单位组成的县域医共体为例，如果只是简单地剔除重复做叠加，医共体用药目录可能包含3500种左右的具体产品。而理想状态下，该医共体用药目录具体产品数量应维持在1000种左右。从3500种压缩到1000种，必然要触动各方的固化利益，其中有患者的购药习惯，有医生的用药习惯，还有医疗卫生机构和药企已经形成多年的合作关系。对此，山东省卫生健康委进行了深入调研，充分了解了各方利益、听取了各方诉求，最终决定在其发布的《全面推进县域医共体中心药房工作方案》中清晰提出：“目录遴选除明确药品的剂型、规格外，原则上要明确到具体产品。”虽然工作方案中使用了“原则上”的字眼，但省内各地在贯彻落实上坚持“不打折扣”。到目前，全省开展中心药房建设的207家县域医共体中，绝大部分的用药目录已经做到了统一到具体产品，并实现了各方利益的逐渐趋同。

横向统一 纵向灵活

具体到县域医共体统一用药目录工作，山东省呈现“横向不搞碎片化、纵向不搞大一统”的特点。在顶层设计层面，山东省从省级层面给出统一的操作规范；在实践操作层面，又赋予各地充分的主动权。在顶层设计层面，山东省卫生健康委规定，由牵头单位建立覆盖成员单位的县域医共体药事会，由药事会制定医共体统一的用药目录。作为“规定动作”，药事会的成立正是为了让医共体每家成员单位都有话语权，由此选出的用药目录也更容易被认可。同时，山东省卫生健康委组织专家在充分调研、论证的基础上，印发《县域医共体中心药房用药目录遴选指标参照表》，并分为化学药品和中成药两部分。作为“标准工具”，指标参照表力求用科学的方法消解各方利益不一致的问题。在实践操作层面，省内各地结合实际寻找到了适合各自当前发展阶段和形势的不同路径。关于目录大小，省级层面未作固定要求，只提出“统一用药目录并非将牵头单位与成员单位用药目录简单叠加”的指导思想。基于此，各地进展呈现差异化，如威海市荣成市人民医院医共体中心药房用药目录含1198个具体产品，青岛市西海岸新区中心医院健共体中心药房用药目录含712个具体产品。此外，省内部分医共体对于精神卫生中心、口腔医院、皮肤病医院等专科成员单位的用药实行弹性要求，并对其与牵头单位药品配备重合度给予一定的冗余度。值得一提的是，有些县域医共体中心药房用药目录大小的确定并非一步到位，而是经历了从小到大“迂回前进”的过程，如滨州市惠民县县域医共体中心药房。2022年，惠民县制定了第一版中心药房用药目录，含671个具体产品，并给予牵头单位、乡镇卫生院分别约30%、20%额外的自由选药空间。随着对于中心药房工作认识的加深、收入结构的优化、集采结余留用资金等可支配收入的增加，各单位从最初的被动接受目录转变为主动向目录靠拢，医共体统一用药目录的阻力明显减小。2023年，该县形成了第二版中心药房用药目录，含775个具体产品，且成员单位与牵头单位药品配备重合度平均达93.27%。关于适用范围，省内各地多采用“一家县域医共体建立一个用药目录、各医共体之间相互独立”的办法。但少数地方则打破了医共体的界限，无论县域内有几家医共体，都实行“全县建立一个中心药房、一个用药目录”的做法，威海市文登区就是典型的例子。文登区共有2家医共体，其中区人民医院医共体、区中西医结合医院医共体分别对应11家、6家基层医疗卫生机构，但由区人民医院牵头建立的中心药房工作机制却覆盖了所有17家基层医疗卫生机构，用药目录也适用于所有17家基层医疗卫生机构。关于动态调整，省内各地坚持“调整周期原则上不超过1年”的理念。同时，各地纷纷对中心药房暂不能满足、临床和居民确有需求的药品，通过缺药登记、临时采购、处方流转等渠道进行兜底保障。例如，滨州市惠民县针对慢性病患者的特殊用药需求，在县直医院和基层医疗卫生机构分别设置门诊药房慢性病药品预约服务窗口，统计患者用药情况，进行预约临时采购，及时回应患者诉求。

汇点成面 压茬推进

“用药目录真正统一后，统一药品采购、统一药学服务、统一药品使用监测、统一药品储备就变成了水到渠成的事情。”对于县域医共体中心药房的推进思路，山东省内各地已经形成共识，在具体操作方式上则进行了个性化的探索。

在所有药品实行挂网阳光采购的当下，下单、配送、付款成为统一药品采购的几大核心环节。山东省内个别县域医共体成员单位通过牵头单位的采购账号进行集中下单。部分县域医共体为了达到统一采购的目的，规定成员单位的采购计划经中心药房主任审核通过后方可进行下单。解决基层药品配送不到位的难题，是中心药房建设的主要目标之一。而该问题的根源在于基层医疗卫生机构地处偏远、用药量小、配送成本高，“配送费还不够油钱”恰当地描述了配送企业的考量。中心药房恰好能够发挥采购联盟的作用，以县域医共体的整体采购用量为“筹码”，获得区域内统一打包配送的“权利”。当然，关于配送企业的数量，各家县域医共体有所不同，除去集采药品确定的独家配送企业外，一般会再选5家左右。考虑到确有配送企业不愿配送、配送不及时的情形，某些医共体在牵头单位设立“药品驿站”，提供药品寄存服务，方便基层医疗卫生机构取药。此外，省内现有的几家实体中心药房实行自主配送。付款和下单紧密相连，一般谁下单谁付款。但在牵头单位集中下单、集中付款的情形下，牵头单位的垫款压力明显增大。在统一药学服务、统一药品使用监测、统一药品储备方面，省内各地也充分发挥改革主动性，展现新作为。针对基层医疗卫生机构药学人员少、服务能力弱等问题，各地以问题为导向，充分利用牵头单位、协作单位的药学优势资源，开启对基层全力传帮带的模式，切实提高基层合理用药水平。针对基层医疗卫生机构药品使用情况掌握不准确、不全面以及信息报送不规范等问题，各地充分发挥牵头单位作用，变多头散报为统筹上报，使得监测工作更高效、更直接。针对基层医疗卫生机构药品储备品种少、储备能力弱、容易缺断货等问题，各地强化统一储备、统一调用，真正体现中心药房“蓄水池”功能，保障临床用药需求。风物长宜放眼量，改革永远在路上。不只在山东，安徽、江苏等省也在推行中心药房建设。相信这一点一滴的持续推进，定会汇成推动深化医改涉滩、爬坡的强大动力。